Gebärmutterhalskarzinom

Früherkennung und Prävention

Gebärmutterhalskrebs eignet sich besonders gut für Früherkennungstests. Eine effektive Früherkennung erfordert die regelmäßige Teilnahme am Krebsvorsorgeprogramm, insbesondere für Frauen mit Risikogeschichte.

Patienteninformation – Früherkennung/Prävention

Eine effektive Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs und dessen Vorstufen erfordert die regelmäßige Teilnahme am Krebsvorsorgeprogramm. Dazu sollte eine kolposkopische Beurteilung des Gebärmutterhalses und ein gezielter zytologischer Abstrich von der Oberfläche und dem Gebärmutterhalskanal gehören. Bei auffälligen Befunden sollte eine kolposkopisch gezielte Biopsie entnommen werden.

Diagnose

Diagnose bei asymptomatischen Patienten

Eine Spiegelanpassung und eine gezielte zytologische Abstrichentnahme, wenn möglich unter kolposkopischer Kontrolle von der Portio-Oberfläche und dem Gebärmutterhalskanal, sind erforderlich.

In den letzten Jahren hat die Diagnose einer HPV-Infektion mittels PCR oder Hybrid Capture II Assay (HC II Assay) ermöglicht, Patienten mit persistierenden HPV-Infektionen zu erkennen. Der Nachweis von HPV ermöglicht die Identifizierung von Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung hochgradiger Dysplasien. Der Nachweis von HPV hat derzeit keine Bedeutung für das Screening auf Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs.

Notwendige Untersuchungen:

• Inspektion der Vagina und Portio uteri mittels Spiegelanpassung bei der gynäkologischen Untersuchung
• Bimanuelle vaginale und rektovaginale Untersuchung
• Kolposkopie der Vagina und Portio uteri
• Endozervikale Kürettage des Gebärmutterhalses
• Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch kolposkopisch gezielte Gewebeentnahme bei auffälligen Befunden oder makroskopisch sichtbarem Tumor

Präoperative Untersuchungsverfahren

• Diagnose der Tumorausbreitung vorzugsweise mittels Magnetresonanztomographie (MRT)
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs
• Transvaginale Sonographie, Sonographie der Nieren und Leber
• Zystoskopie und Rektoskopie zum Ausschluss einer Tumorinvasion in die Blase oder den Mastdarm
• Endozervikale Kürettage des Uterus, möglicherweise mit Hysteroskopie

Patienteninformation – Diagnostische Maßnahmen

Die Diagnose und das Staging von Gebärmutterhalskrebs erfolgen in erster Linie durch eine gynäkologische Untersuchung. Ein MRT oder CT-Scan ist nicht immer notwendig, kann aber bei fortgeschrittenen Tumoren nützlich sein. Die Diagnose wird durch histologische Untersuchung einer Probe des Tumors bestätigt. Tumormarker sind von geringer Bedeutung, können aber bei primärer Diagnose nützlich sein.

Patienteninformation – Gewebeuntersuchung

Bei der Behandlung von Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses ist es wichtig, dass die betroffene Läsion im gesunden Gewebe entfernt wird. Klare schriftliche Informationen sollten über die Größe, das Ausmaß der Läsion, die Resektionsränder und etwaige invasive Läsionen vorliegen.

Therapie

Die Entscheidung über die geeignete Behandlungsmodalität erfolgt interdisziplinär unter Einbeziehung von gynäkologischer Onkologie, Strahlentherapie, Anästhesiologie und Pathologie. Dies umfasst eine Diskussion der kurz- und langfristigen Folgen verschiedener Behandlungsoptionen.

Die Behandlungsentscheidung muss individuell und gemeinsam mit der Patientin getroffen werden, wobei der allgemeine Gesundheitszustand, die Lebenssituation, das Krankheitsstadium und die Risikofaktoren der Patientin berücksichtigt werden.

Chirurgische Therapie

• Konisation: Kann als Messer-Konisation, mit einer elektrischen Schlinge oder als Laser-Konisation durchgeführt werden. Die Konisation sollte prämaligne oder mikroinvasive Veränderungen mit tumorfreien Rändern entfernen. In 2-3% der Fälle tritt nach der Konisation eine Blutung auf. Bei einer Konisation während der Schwangerschaft ist das Risiko einer Blutung nach der Konisation signifikant erhöht und Frühgeburten sind wahrscheinlicher.
• Operatives Staging: Laparoskopisches Staging (Laparoskopie)/Laparotomie (offene Operation) und intraoperative Befunde sind für die Behandlungsplanung und die Beurteilung des Krankheitsausmaßes entscheidend.
• Radikale Abdominalchirurgie: Wird je nach Stadium nach den Empfehlungen von Wertheim, Meigs, Latzko, Okabayashi (verschiedene Techniken) durchgeführt.
• Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung): Systematische pelvine Lymphadenektomie beinhaltet die Entfernung aller Lymphknoten und Fettgewebe im Bereich der Beckengefäße.

Patienteninformation – Therapie

In den frühen Stadien des Gebärmutterhalskrebses sind Operation, Strahlentherapie oder Radiochemotherapie, allein oder in Kombination, mögliche Behandlungsoptionen, abhängig vom Tumorstadium und den Risikofaktoren. Die Therapie sollte an die Lebenssituation und den allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin angepasst werden. Bei klinisch grenzwertigen chirurgischen Befunden sollte eine chirurgische Beurteilung des Tumorstadiums (idealerweise durch minimal-invasive Maßnahmen) die Wahl der Therapie unterstützen.

Strahlentherapie und Radiochemotherapie

• Primäre Radio- oder Radiochemotherapie: Besteht typischerweise aus einer Kombination von intrakavitärem Kontakt und perkutaner Hochspannungsbestrahlung. Die Kombination von Strahlentherapie mit gleichzeitiger Chemotherapie verbessert die Heilungsergebnisse signifikant im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie.

Chemotherapie

Chemotherapie ist wirksam bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs.

Stadienabhängige Therapie

Klassifikation der Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs

Die Definition von Dysplasie (syn. zervikale intraepitheliale Neoplasie - CIN) umfasst zelluläre Atypien des (Platten-)Epithels mit Störung der Gewebsstruktur, die als Vorstufen von Krebs bezeichnet werden. Je nach Schweregrad der zellulären Atypien und dem Ausmaß der Veränderung werden drei Grade unterschieden:

• CIN I: Niedriggradige Dysplasie
• CIN II: Mittelgradige Dysplasie
• CIN III: Hochgradige Dysplasie und Karzinom in situ (CIS)

Therapie der histologisch bestätigten zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN)

• CIN I: Wenn der Befund auf die Ektocervix beschränkt ist (durch Kolposkopie bestätigt), alle 3 Monate kontrollieren. Bei Persistenz und ektocervikaler Lokalisation ist eine Biopsie oder CO2-Laservaporisation möglich. Bei endozervikaler Lokalisation großzügige Indikation zur Konisation.
• CIN II: Kolposkopische und zytologische Untersuchung alle drei Monate. Bei Persistenz von mehr als einem Jahr, Behandlung wie CIN III.
• CIN III: Behandlung durch Schlingenexzision oder Konisation. Invasive Karzinome werden chirurgisch nach dem FIGO-Stadium behandelt.

Rehabilitation

Die Rehabilitation im somatischen und psychosozialen Bereich ergibt sich aus der Feststellung von Störungen, die durch die Krankheit und die Behandlung verursacht werden, gemäß den Klassifikationsprinzipien der ICF-Klassifikation der WHO (2001). Die Rehabilitation kann in einer geeigneten Klinik innerhalb von zwei Wochen nach Abschluss der Primärtherapie begonnen werden oder eine regelmäßige Behandlung kann innerhalb von zwei Jahren nach der Primärtherapie beantragt und genehmigt werden.

Nachsorge

Die Nachsorge konzentriert sich auf individuelle Orientierung mit einem informativen Gespräch, einer detaillierten, strukturierten Anamnese und einer klinischen, symptomorientierten Untersuchung. Ein mögliches Schema sieht vierteljährliche Nachsorgeuntersuchungen in den ersten drei Jahren, halbjährliche im vierten und fünften Jahr und danach jährliche vor.

Diagnose ohne Verdacht auf Rezidiv

Die gynäkologische Spiegel- und Tastuntersuchung (vaginal/rektal) ist die wichtigste Form der Rezidivsuche. Eine frühzeitige Erkennung von Harnverhalt kann durch Sonographie des Harntrakts erreicht werden. Die Bestimmung von Tumormarkern ist Teil der Nachsorge.

Diagnostik bei Verdacht auf Rezidiv

Bei Verdacht auf lokoregionales Rezidiv müssen histologische Bestätigung und Beurteilung früherer Therapien und der Operabilität untersucht werden. Umfangreiche Diagnostik ist erforderlich, einschließlich lokaler Befunde durch gynäkologische Untersuchung, vaginale Sonographie, MRT des Beckens, Zystoskopie und Rektoskopie. Ausschluss von Fernmetastasen durch Ganzkörper-Computertomographie und histologische Bestätigung von Metastasen oder supraklavikulären Lymphknotenmetastasen.

Patienteninformation – Nachsorge/Rehabilitation/Psychosoziale Betreuung

Die Nachsorge dient dazu, Probleme zu erkennen, die durch die Krankheit und die Therapie verursacht wurden. Die Hauptziele der Nachsorge sind die psychologische Stabilisierung, die Wiedereingliederung ins Arbeitsleben und die Wiederherstellung der bestmöglichen Lebensqualität.

Palliative Behandlungsentscheidungen sind individuell und hängen weitgehend von den persönlichen Lebensplänen der Patientin ab und sollten gemeinsam mit ihr getroffen werden. Neben einer ausreichenden Symptomkontrolle (Schmerzen, Übelkeit, Verstopfung, Ileus usw.) umfasst die medizinische Betreuung auch die psychosoziale und religiös-ethische Unterstützung der Patientin und ihrer Angehörigen.